Information für unsere Privatpatienten

Durch Patientinnen und Patienten wird uns zunehmend und vermehrt rückgemeldet, dass Ihnen eine volle Kostenübernahme für eingereichte Gebührenrechnungen abgelehnt worden seien.

Als Begründung für die Ablehnung der vollen Erstattung wird jeweils - unabhängig von der tatsächlichen Höhe der Rechnung - eine angebliche Überhöhung derselben in den Raum geworfen. Lediglich Honorare bis zur Höhe der Beihilfesätze für Versicherte des öffentlichen Dienstes bleiben unbeanstandet.

Waren es früher noch Versicherungsgesellschaften, die ohnehin den Ruf einer schlechten Zahlungsmoral genießen, bedienen sich nun immer mehr Gesellschaften dieser fragwürdigen Geschäftspraktiken.

Da sich die einzelnen Versicherungsgesellschaften gegenüber Ihren Kunden, demnach unseren Patientinnen und Patienten, stets der gleichen Argumente, bis hin zur identischen Wortwahl in ihrer Korrespondenz bedienen, kann von einer abgesprochenen Politik dieser Gesellschaften ausgegangen werden.

Mit Scheinargumenten wird bei den Kunden der Eindruck erweckt, unberechtigte Kürzungen der Kostenerstattung seien völlig legitim.

Die einzelnen privaten Versicherungsgesellschaften spekulieren (leider allzu oft mit Erfolg) darauf, dass ihre Kunden vor einer - zumeist erfolgversprechenden - Einschaltung ihres Rechtsanwaltes zurückschrecken und auf "Streitereien" verzichten.

Möglicherweise hoffen sie gar darauf, dass ihre Kundschaft angesichts unzumutbarer Eigenbeteiligungen freiwillig auf langwierigere Therapiemaßnahmen verzichtet - anders geschrieben: in Sachen Gesundheit zurücksteckt.
Definierte Leistungsbeschreibungen, Angaben zur Dauer der Therapie oder gar Aspekte zu konkreten Inhalten und dem Umfang der Therapie gibt es im Bereich der PKV mangels vertraglicher Bindung zwischen PKV und Therapeuten nicht.
So muss letztlich der Patient entscheiden welche Therapiequalität er benötigt, um seine gesundheitlichen Probleme zu therapieren.

Die Gerichte entscheiden immer wieder, dass der Privatpatient nicht den billigsten Anbieter wählen muss, um einen Anspruch auf Erstattung zu geltend machen zu können.
Zwischen unserer Therapiepraxis und unseren Privatpatienten wird ein Behandlungsvertrag abgeschlossen (Dienstvertrag gem. §611ff. BGB), worin sich der Heilmittelerbringer verpflichtet, seine definierte therapeutische Leistung zu erbringen. Gleichzeitig verpflichtet sich der Patient, dem Therapeuten die vereinbarte Vergütung für die erbrachte Leistung unabhängig von der Erstattung durch die PKV zu bezahlen.

Grundsätzlich hat der Privatpatient mit seiner privaten Krankenversicherung einen Vertag abgeschlossen, auf dessen Grundlage die Heilmittelkosten übernommen werden.

Die vertraglich festgelegten Voraussetzungen zur Kostenerstattung der erbrachten Leistungen durch die private Krankenkasse sind:

• Eine ärztliche Verordnung, aus der die Indikation zur Heilmitteltherapie ersichtlich hervor geht
• Die Leistungserbringung erfolgt durch einen Therapeuten, der gemäß Gesetz eine entsprechende Berufsbezeichnung führt

Als Privatpatient müssen Sie darauf achten, dass der Vertrag keine Klausel enthält, welche die Kostenerstattung für Heilmittel in ihrer Höhe begrenzt. 

Welchen Gebührensatz erheben wir in unserer Praxis?

Gemäß den gesetzlichen Bestimmungen erhalten Sie von uns zu Beginn der Behandlung einen Behandlungsvertrag mit einer angehängten Gebührentabelle, aus welcher Sie die Gebühren (bei uns nach GebüTh) für die einzelnen Leistungen im Detail entnehmen.
Unsere Honorarberechnungen basieren auf der aktuellen Rechtsprechung. Wir arbeiten für unsere Patientinnen und Patienten auf einem stets hohen Niveau; Auch im Interesse der Versicherungsgesellschaft liegt der Fokus unserer Tätigkeit darin, dass unsere Patientinnen und Patienten eine möglichst rasche Wiederherstellung der Gesundheit erleben. Und diese Erbringung des Heilmittels Logopädie sowie Ergotherapie ist ihren Preis wert.

Wenn Sie sich noch umfangreicher über Privatpreisgestaltung und die Rechtsprechung zu diesem Thema informieren möchten, empfehlen wir Ihnen die Internetseite www.privatpreise.de

Gibt es Erstattungsstellen, welche unseren Gebührensatz akzeptieren?

Es gibt eine ganze Reihe von Versicherungsgesellschaften, die unsere Behandlungssätze in voller Höhe ihren Kunden erstatten.

Tatsächlich sind die Fälle, in denen die Versicherungsgesellschaften unsere Gebührensätze als "überhöht" bezeichnen, bislang in der Minderheit.

Dies kann sich unter Umständen mit Zunahme der Kostenexplosion im Gesundheitswesen noch verschärfen. Umso wichtiger ist es hier gegen zu steuern - wehren Sie sich als Kunde und Patient, wenn Ihnen Ihre Gesellschaft eine Erstattung im vollen Umfang verweigert und in Ihrem Versicherungsvertrag eine 100%ige Übernahme der Heilmittelkosten vereinbart ist. Es ist letztendlich Ihr gutes Recht auf eine Erfüllung dieser Vertragsbedingungen zu bestehen.

Wie berechnet sich die Behandlungsgebühr?

Im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung - getrennt nach Primärkassen (RVO), Landwirtschaftlichen Krankenkassen (LKK) und Ersatzkassen (VdEK) - sowie den Unfallversicherungsträgern existieren durchweg einheitliche Behandlungsbeschreibungen und einheitliche Tarifverträge. Da diese für die Mehrheit der von uns durchgeführten Behandlungen rechtsbindende Wirkung haben, können sie zumindest als weitere Vergleichsmöglichkeit herangezogen werden.

Für Privatpatienten existiert das Verzeichnis der beihilfefähigen Höchstbeträge, die jedoch lediglich hinsichtlich des jeweiligen Erstattungsverhältnisses zwischen dem Beihilfeberechtigten und dessen Dienstherrn von Bedeutung sind. Der Umfang der Leistungen und auch die maximale Höhe der Erstattung gemäß dieses Verzeichnisses wird sehr unregelmäßig auf Bundesebene und nachfolgend auf Länderebene angepasst. Die Bundesbeihilfe zuletzt zum Januar 2022. Das Land NRW zuletzt zum Januar 2019. Das Bundesministerium des Inneren hat wiederholt daraufhin gewiesen, dass "die Höchstsätze für Heilmittel in der Bundesbeihilfeverordnung daher bewusst keine vollständige Kostendeckung beinhalten.

Der den beihilfefähigen Höchstbetrag übersteigende Betrag entspricht somit der Eigenbeteiligung des Beihilfeberechtigten. Damit wird im Beihilferecht ein anderer Weg als in der gesetzlichen Krankenversicherung gewählt, wo die von den Krankenkassen zu zahlenden Kosten festgelegt und hierzu Zuzahlungen zu entrichten sind.

Bei einem Vergleich der Leistungsentgelte beider Systeme müsste daher zu den Höchstbeträgen der beihilfefähigen Aufwendungen immer ein Eigenbehalt in vergleichbarer Höhe wie die Zuzahlungen in der gesetzlichen Krankenversicherung hinzugerechnet werden."

Zur Ermittlung der Höhe des Eigenbehaltes kann auf verschiedene Daten zurückgegriffen werden.

Überwiegend wird hier ein Anteil von 12 bis 19 % ausgewiesen.

Als weitere Möglichkeit kann die Gebührenübersicht für Therapeuten (GebüTh) herangezogen werden, die in regelmäßigen Abständen veröffentlicht wird. Hierin werden die jeweils aktuellsten Vergütungssätze der gesetzlichen Krankenkassen für die logopädischen sowie ergotherapeutischen Therapieleistungen mit verschiedenen Steigerungssätzen aufgelistet.

Da für den Bereich der privat versicherten Patientinnen und Patienten keine einheitlichen Tarifverträge existieren, hat sich innerhalb der Heilberufe bislang die Verfahrensweise bewährt, aktive therapeutische Maßnahmen mit dem 1,8 bis 2,3-fachen des höchsten Satzes einer gesetzlichen Krankenversicherung zu berechnen. Diese Vorgehensweise haben mehrere Gerichte in der ersten und zweiten Instanz bestätigt.

Darum wird Ihre Rechnung nicht in voller Höhe erstattet ...

Die Versicherungsgesellschaften arbeiten primär gewinnorientiert, schließlich wollen die Aktionäre der Gesellschaft Dividende erzielen. Der Kunde ist König - solange er die Leistungen seiner Versicherungspolice so wenig wie möglich oder überhaupt nicht in Anspruch nimmt. Da anerkanntermaßen auch bei den privaten Krankenversicherern die Notwendigkeit zum Sparen gegeben ist, versuchen diese das natürlich immer dort, wo keine eindeutigen vertraglichen Anspruchsgrundlagen für ihre Versicherten vorhanden sind. Dieses ist beispielsweise im Bereich der Heilberufe mangels verbindlicher Tarifsätze der Fall.

Natürlich vergessen auch einige Privatversicherte, dass sie unter Umständen in jungen Jahren aus Kostengründen eine Police ohne vollständigen Erstattungsanspruch abgeschlossen haben. Im Krankheitsfall könnte sich diese vermeintliche Einsparung jedoch schnell ins Gegenteil verkehren.
Einzelne Versicherungen signalisieren gern die Bereitschaft, Rechnungen bis zur Höhe des ortsüblichen Satzes voll zu übernehmen. Im gleichen Atemzug präsentieren diese Gesellschaften ihren Kunden den Beihilfesatz als ortsüblich. Dabei bleiben sie jedoch den Nachweis schuldig, wie sie diese "Ortsüblichkeit" ermittelt haben wollen.
Das Argument der Versicherungsgesellschaft, dass die Beihilfesätze (diese liegen inzwischen teils unterhalb der Vergütungssätze der gesetzlichen Krankenkassen) für unsere Region als ortsüblich zu betrachten sind, ist daher nicht stichhaltig und auch juristisch nicht haltbar.

Informationen für Angehörige des öffentlichen Dienstes

Angehörige des öffentlichen Dienstes haben einerseits Anspruch auf Leistungserstattung durch eine Beihilfestelle und andererseits die Möglichkeit, mittels einer zusätzlichen Privatversicherung das Risiko erhöhter Eigenanteile an ihren Gesundheitsaufwendungen abzudecken.

Die von der Beihilfestelle erstatteten Beträge stellen also nur einen Teilbetrag der Summe dar, welcher Privatpatienten des öffentlichen Dienstes erstattet wird.

Beamte ohne jegliche Zusatzversicherung müssen demnach mit nicht unerheblichen Eigenanteilen an ihren Behandlungskosten rechnen, falls sie die Behandlung als Privatpatient wünschen.
Der Staat unterstellt jedoch, dass diejenigen Beamten, welche keine zusätzliche Privatversicherung abgeschlossen haben, Rücklagen für entsprechende Fälle gebildet haben, da sie über mögliche Risiken ihrer Unterversicherung informiert sein dürften.

Das Risiko einer derartigen Eigenbeteiligung trägt der freiwillig privat versicherte Patient nicht, sofern er nicht bewusst eine Police mit sehr hoher Eigenbeteiligung abgeschlossen hat.

Da er, im Vergleich zu einem Beamten mit vergleichbarem Einkommen, erheblich höhere Versicherungsbeiträge bezahlt, darf er erforderlichenfalls auf eine volle Kostenerstattung für seine diesbezüglichen Aufwendungen im Rahmen angemessener Honorarforderungen vertrauen.

Wie bereits erwähnt, versuchen einige Versicherungsgesellschaften jedoch, ihren Kunden zu vermitteln, dass es sich bei den Beihilfesätzen um rechtsverbindliche Sätze für eine Vollerstattung handeln würde, die uneingeschränkt gleichfalls auf den Kreis ihrer freiwillig privat versicherten Kundschaft anwendbar sei. Gleichzeitig versuchen die gleichen Versicherungsgesellschaften, Beamte zum Abschluss von Versicherungsverträgen zu gewinnen, mit denen diese den Anspruch auf Erstattung jenseits der Beihilfeleistungen erlangen sollen. Unter Verweis auf diese Doppelmoral haben Gerichte bereits Versicherer in ihre Schranken verwiesen und zur Auszahlung zu Unrecht einbehaltener Erstattungsanteile verurteilt.